Praxispatienten

Vorname*

Nachname*

Strasse, Hausnummer*

Postleitzahl, Ort*

E-Mail*

Telefon

Programm*

Ihre Nachricht an uns

IBAN*

BIC*

Kontoinhaber*

Ich ermächtige (Wir ermächtigen) den Creditor Osteopathic Movement, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die auf mein (unser) Konto gezogene Lastschriften einzulösen.

Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen

Ich kenne die Kosten, AGB und Widerrufsbelehrung und akzeptiere diese.

OM buchen

Ihre Bankdaten